造血干细胞移植（HSCT）是将健康的造血干细胞输注给放、化（huà）疗后的患（huàn）者，以（yǐ）替代患者病态或衰竭的骨（gǔ）髓，使患者造血和免疫系（xì）统（tǒng）重建。HSCT由美国Fred Hutchinson癌症研究（jiū）中心的Thomas教授于20世纪50～70年代逐渐引入临床，经过几十（shí）年（nián）的发展，现已广（guǎng）泛（fàn）用于血液（yè）疾病。本文梳（shū）理（lǐ）HSCT预处理、移植方式以（yǐ）及术后反应（yīng）的专家观点。

     造血干细胞移植预处理：增加强度还是（shì）合理选择药物？ 

     造（zào）血干细胞移植是用于治（zhì）疗血液系统（tǒng）各种良、恶性疾病的有效（xiào）方法（fǎ）。预（yù）处（chù）理（lǐ）是HSCT的开始（shǐ），关系到移植的成败。

      以放疗为基础的预处理（lǐ）

全身放（fàng）疗（TBI）具有（yǒu）较强的免疫抑制作用和抗肿瘤（liú）活性作用，与化疗药物（wù）之间没（méi）有交叉耐药，能够穿透中枢神（shén）经（jīng）系统及睾丸等由（yóu）于生理屏障造成的肿瘤细胞庇护（hù）所。较高剂量的TBI可以（yǐ）减低复发率，但是剂量过大会（huì）增（zēng）加严重并发（fā）症的（de）发生。分次照射可以在减低（dī）器官毒性的同时保（bǎo）持抗肿瘤效应，因为正常组织（zhī）比白血病细（xì）胞具（jù）有更强的（de）损伤（shāng）修复（fù）功能。

以化（huà）疗为基础的预处理

为（wéi）了避免高剂量TBI的（de）近期及远期毒性，越来越（yuè）多的医疗结（jié）构（gòu）采用高剂量化疗、马利兰（Bu）为基（jī）础的（de）预处理方案（àn）。Bu作为预处理方案的组成部分具有与TBI类似的优势（shì），它具有较广谱的抗肿瘤作用，与（yǔ）其他烷化剂之（zhī）间（jiān）没有交叉耐药，而且可以（yǐ）透过血脑屏（píng）障（zhàng），对中（zhōng）枢神经系统白血（xuè）病具有预防和治疗作用。Bu稳（wěn）态血药（yào）浓度与预后具有很强的相关性。口服Bu在（zài）不（bú）同个（gè）体间的稳态（tài）血药浓（nóng）度差异很大，被认为是肝静脉闭塞病重要（yào）的高危（wēi）因素，影响了（le）Bu-Cy方（fāng）案的疗效，静脉Bu的应（yīng）用（yòng）使（shǐ）Bu血药浓（nóng）度波动带来的（de）毒副反应明显减少。

环磷酰胺（Cy）由于具有很强的免疫抑（yì）制活性（xìng），但大剂量Cy的应用会带来很多致（zhì）命毒副作用。氟达拉滨（Flu）具（jù）有（yǒu）免疫抑制作用强、髓外毒（dú）性小的优点，具有一定（dìng）的抗肿瘤作用，并且可以抑制烷化剂诱导的DNA损伤的（de）修复，与烷化剂（jì）合用（yòng）可增强后者的抗肿（zhǒng）瘤效果。Flu替代Cy可（kě）保（bǎo）留免（miǎn）疫抑制作用，同时避免Cy与Bu联用导（dǎo）致（zhì）的髓外毒性（xìng）。

马法兰（Mel）具（jù）有免疫抑（yì）制作用和广谱（pǔ）抗肿瘤效应，是多（duō）发性（xìng）骨（gǔ）髓（suǐ）瘤和淋巴瘤（liú）患者预处理方案（àn）的主要组（zǔ）成（chéng）药物。中国医学科学院血液病医（yī）院移植（zhí）中心的（de）临床资料发现，在（zài）AML的异（yì）基因移植中，Bu+Mel+Flu+Ara-C方案（àn）与Bu+Cy+Flu+Ara-C预处理方案相比，复发（fā）率更低（4.3% vs 25.0%，P=0.009）。

       疾病诊断和（hé）状（zhuàng）态（tài）、有无并发症、患者年龄、排斥风险（xiǎn）、复发（fā）风险等均（jun1）影响预处理方（fāng）案的选择。因病种（zhǒng）而异、因人（rén）而异的更加个体化的预处理方案选择是本领域研究（jiū）最终追（zhuī）求的（de）目标。

      难治/复（fù）发型急性白血（xuè）病的挽救性移植具临床（chuáng）价值

急性白血病发生难治/复发的主（zhǔ）要原因是白（bái）血病细胞对化疗产生耐药性，涉及多方面的机制，预后（hòu）极（jí）差，目前尚无标准的（de）挽救性（xìng）治疗方案可循（xún）。根据国内外研究进展、专家共识和指（zhǐ）南推（tuī）荐，结合患者年龄、体能状况和个人意愿，难治/复发的（de）白血病患者可（kě）以考（kǎo）虑纳入（rù）临床研究或者接受异基因造血干细胞移（yí）植。下（xià）面着重介绍造血干细胞移植技术治（zhì）疗难治/复发的急性白血病的移植（zhí）方式和预（yù）处理方案（àn）。

目前用于移（yí）植的造血干细胞主要来源于骨髓、外周（zhōu）血和脐带血（xuè），已（yǐ）经明确的是去除移（yí）植物中的T细胞可减少移植物（wù）抗宿主病的发生率与严重（chóng）程度，但移植排斥率、感（gǎn）染（rǎn）率和（hé）复发率（lǜ）均明显增加。对于病情进展恶化较（jiào）快、亟需（xū）快速进行移植的难治/复发患者，非去（qù）T的单（dān）倍（bèi）体（tǐ）移植方式是很（hěn）好的（de）治（zhì）疗（liáo）选择。

传统的清髓性预处理方（fāng）案是以清空骨髓和（hé）促进植入（rù）为目的，尚（shàng）不足以（yǐ）彻底清除（chú）患者（zhě）体内高负荷的白血病细胞，移植后复发率高达40%~70%。改良的清肿（zhǒng）瘤预处理（lǐ）方案是在传统方案（àn）中添加抗肿瘤药物（wù），故（gù）亦被称为强化预处（chù）理（lǐ）方案，旨在可接受的（de）毒性强（qiáng）度（dù）下增强抗肿瘤作用，在移植（zhí）前进一步清（qīng）除（chú）难治/复发患者体（tǐ）内残留的白血病细（xì）胞，以提高移植（zhí）生存率。

某省血液病诊（zhěn）疗中心自2013年始，应（yīng）用由（yóu）氟达拉滨与阿糖胞苷序贯预处理的FA5-BUCY方案治疗难（nán）治（zhì）/复发病例，2年OS可达61.2%；不（bú）同移植类型（全相合、单（dān）倍体）和不同白（bái）血病负荷（移植（zhí）时（shí）骨髓（suǐ）原始（shǐ）细胞≤20%、>20%）的移植疗效（xiào）基（jī）本相近（jìn）；其中，移植前（qián）经化疗和酪氨（ān）酸激酶抑（yì）制剂（TKI）未能获缓解的Ph阳性急淋患者，其DFS与缓（huǎn）解病例相近（jìn）（DFS：16.7% vs 56%，P=0.021），相比于（yú）Ph阴性急淋患者有（yǒu）更为显著的移植（zhí）后GVL效应。

该（gāi）结（jié）果再次（cì）肯（kěn）定了挽救（jiù）性移植的临床价（jià）值，高肿瘤负（fù）荷状态的难（nán）治/复发患（huàn）者也并非完全没有（yǒu）治疗（liáo）机（jī）会，同时也发现挽救性移植在临床应用中还面临诸（zhū）多挑战（zhàn），需（xū）要进一步通过（guò）优化治疗（liáo）策（cè）略（luè）以提高长期疗效和安（ān）全（quán）性。