腰痛给许多人带来痛苦（kǔ），调查显示（shì），超过80%的人在生（shēng）活中会出现腰痛症状，而其（qí）中20%的人可发展（zhǎn）为（wéi）慢性腰痛。不仅患者生活质量受到影响（xiǎng），社会和家庭（tíng）也承受着压力。腰椎间盘退行性病变（biàn）被认为是导（dǎo）致腰背疼痛的最主要原因（yīn）。传统观念认（rèn）为，只有椎（zhuī）间盘突出进入椎管对脊髓神经产生机械压迫时才会引起疼痛（tòng），但Lindblom和（hé）Wilson相（xiàng）继发现，即使（shǐ）椎（zhuī）间（jiān）盘造影（yǐng）显示无突出，部分患者仍存在腰（yāo）痛。许多学者（zhě）研究了退（tuì）变椎间盘的解剖结构、生物力学等逐渐认识到，无突出的病（bìng）变椎间盘的（de）确可以诱发疼痛。1986年，HenryCrock首（shǒu）次提出了椎间盘源性腰痛的概念。本文就其疼痛（tòng）机制综述如下。

椎间盘源性腰痛的（de）诊断（duàn）

1997年Bridwell定义椎间盘（pán）源（yuán）性腰痛为：椎间盘内各种（zhǒng）疾（jí）病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感（gǎn）受器（qì）所引（yǐn）起的腰（yāo）痛（tòng），不（bú）伴根（gēn）性症状（zhuàng），无神经或节段过度活动的影像学依据（jù）。一般来说，诊断盘（pán）源性腰痛需达（dá）到以下几点：（1）反复（fù）发（fā）作，疼（téng）痛持续6个月以上;（2）坐位症状加（jiā）重，卧位缓解（3）MRI检查T2像示（shì）椎间盘低（dī）信号（黑间（jiān）盘）、纤维环后部高信号。（4）椎间盘（pán）造影阳性。椎间盘造影作为一项有创（chuàng）操作，自从1948年Lindblom首次报道以来（lái），不同学者（zhě）对其褒贬不一（yī），但随着时代的发展，科技在（zài）不断进步，人们（men）对椎间盘源性腰痛的认知也在不（bú）断提（tí）高，椎间盘造影（yǐng）在临床上逐渐被广泛应用，成为重要诊（zhěn）断标准之（zhī）一。

椎间盘源（yuán）性腰痛的疼痛机（jī）制

在上个世纪，人们普遍认为椎间盘内（nèi）并没（méi）有（yǒu）神经支配，椎间盘本身（shēn）不会产生（shēng）疼痛。Bogduk提出，椎间盘由窦椎神经和交感（gǎn）干交（jiāo）通支神经支配，窦椎神经是由脊神经（jīng）返支和灰交（jiāo）通支（zhī）构成，支配（pèi）椎间盘后方，交感干交（jiāo）通支神经则支配（pèi）前方（fāng），两者共（gòng）同支配侧方区域。在纤维（wéi）环的外层中（zhōng），存在着窦椎神经的神经（jīng）末梢，一旦（dàn）纤维环后1/3以及临近后纵韧带中的（de）这（zhè）些神（shén）经末梢受到各种因素的（de）刺激，疼痛随之产生。目前（qián）而言，这些因（yīn）素是产生疼痛的（de）主要原因，可（kě）分为：压力改变、神经因素（sù）以及化学因子。

压（yā）力（lì）改变   根（gēn）据临床经验，大部（bù）分盘源性腰痛患者采取坐位时症（zhèng）状加（jiā）重，而卧床（chuáng）休息后疼（téng）痛（tòng）缓解，这两种姿势对椎（zhuī）间盘造成的压力不同（tóng），因此（cǐ）有学者认为（wéi）椎间盘内（nèi）的压力改（gǎi）变（biàn）是疼痛因素之一。椎间盘压力变化的（de）原因有很多，在（zài）不同程度上，可能引起椎间盘（pán）疼痛。对于年（nián）轻人来说（shuō），剧烈运动会使椎间盘（pán）压力分布发生（shēng）变化，导（dǎo）致（zhì）纤（xiān）维外环受到物理刺激（jī）而引起疼（téng）痛。而老年人的情况更为复杂。老（lǎo）年（nián）人的椎间（jiān）盘可（kě）随时（shí）间发生退行（háng）性改变，一方面，髓核脱（tuō）水，弹性降低；另（lìng）一方（fāng）面，血供也（yě）逐渐（jiàn）减少，终板软骨（gǔ）的营养（yǎng）吸收能力减弱（ruò），引起软骨（gǔ）终（zhōng）板变（biàn）性乃至（zhì）坏死。在（zài）这些因素（sù）共同影响下，椎（zhuī）间盘（pán）可出现异常活动，椎体（tǐ）不稳，椎间盘内压力发生改变，椎间（jiān）盘及后纵韧带中（zhōng）窦椎神经的痛觉神（shén）经（jīng）末梢受到刺激，引起疼痛（tòng）。

神经（jīng）因素   正常椎间盘中，窦椎神经分布在后1/3和相邻（lín）的后纵韧带中，其余部分则（zé）没（méi）有（yǒu）神经分布，也就是（shì）说（shuō），理论上而言纤维内层和髓核无法感受到疼痛。研究发现（xiàn）腰椎退（tuì）行性改变后可出现神经浸润现象，即微血管和神经会从破（pò）裂（liè）的（de）纤维环裂（liè）隙中（zhōng）长（zhǎng）入，逐渐深（shēn）入扩展至纤维内层（céng）甚至是髓核内（nèi）。Copper等的研究发（fā）现和正常的椎间盘相比（bǐ），在退变的（de）椎间盘纤维里，神经纤维分布（bù）密度较（jiào）高。Freemont等人通（tōng）过免疫组化研究发现，一些纤维环破裂的（de）腰椎间盘内（nèi），从外层（céng）的纤（xiān）维（wéi）环（huán）到髓核（hé），存（cún）在血管（guǎn）肉芽组（zǔ）织区域，有学者认为（wéi）这（zhè）一区域是髓核退（tuì）变（biàn）、内层纤维环撕（sī）裂产生的肉芽延伸（shēn）所致，而神经纤维可（kě）以沿（yán）着这些（xiē）裂缝（féng），从肉芽组织区域逐渐长（zhǎng）入椎（zhuī）间盘深（shēn）处。这些（xiē）神经大（dà）多是无髓（suǐ）纤维，轻微的压（yā）迫刺激都可能带来疼痛（tòng），极有可能（néng）是盘源性腰（yāo）痛的（de）主要（yào）原因。

此外，人们对神经元也（yě）进行了相关的（de）研究。椎间盘的神经主（zhǔ）要（yào）来自背根神经节（jiē）的小型神经（jīng）元，这些（xiē）小（xiǎo）型神经元（yuán）可以根（gēn）据化学性质（zhì）的（de）不同分为神经（jīng）生长因（yīn）子（NGF）依赖性的肽（tài）能神（shén）经元和胶质（zhì）细胞（bāo）源性神经营养（yǎng）因子（GDNF）依（yī）赖（lài）性的非肽能神经元。NGF依赖性的肽能神经（jīng）元（yuán）可分（fèn）泌P物质（zhì）和降钙素基因相关肽（tài）（CGRP），这两种物质可以导致神经痛觉过敏（mǐn），促（cù）进疼痛的发展（zhǎn）。当神经元沿着裂缝，从肉（ròu）芽组织区域长入椎间盘的深（shēn）层时（shí），NGF依赖性的肽能（néng）神经元会分泌（mì）更多的（de）P物质（zhì）、CGRP、TrkA受体、NGF等，降低（dī）椎（zhuī）间盘的疼（téng）痛阈值（zhí），引（yǐn）起患（huàn）者疼痛。

化学因子（zǐ）   髓核是人体最大的无血（xuè）管组织，退变后的髓（suǐ）核（hé）可作为抗原，刺激免疫（yì）反应的（de）发生，产生（shēng）许多炎（yán）症介质，如IIL-1b，IL-6，前列腺素（sù）E2，NO，肿瘤（liú）坏死因子，单（dān）核细胞趋化蛋白，P物质，碱性成纤维细胞生长（zhǎng）因（yīn）子和转化生（shēng）长因子β等。这些炎症（zhèng）介质通过退（tuì）变间盘的裂（liè）隙达到外（wài）层纤（xiān）维环，可以使（shǐ）外层的（de）神经纤（xiān）维敏化或直接刺（cì）激而（ér）引（yǐn）起疼痛。

IL-1、IL-6是常见的炎症因子（zǐ），正常椎间盘（pán）中不含IL-1、IL-6。Kang等检测（cè）了来自盘源性腰痛患者标本的炎症介（jiè）质（zhì）表达，包括（kuò）MMP、NO、PGE2以（yǐ）及IL-6。研究显示实验组（zǔ）的（de）MMP、NO、PGE2、IL-6含量（liàng）显著升高；而Burke等人也对（duì）此进行了类似（sì）的研究。这说明白介素在盘（pán）源性腰（yāo）痛的疼痛产生中起到了重要作用。众所周知，IL-1可促进（jìn）PGE2以及5-羟（qiǎng）色（sè）胺（àn）的表达，而这两种因子是人（rén）身体中最重（chóng）要的致痛物质。同时有研究发现，IL-1可（kě）以使人体的痛阈（yù）降低（dī），提（tí）高人体对疼痛（tòng）的敏感性，这（zhè）与前列腺素E2的（de）机（jī）制很相似。此（cǐ）外IL-1也可能（néng）启动其他（tā）炎症（zhèng）介质的释放，引起神经根疼痛。IL-6是炎症促进因子，它可以促进炎症细胞的聚集（jí），激活炎症介质，促进炎症介（jiè）质的释放，引起机体的（de）疼痛反应。肿瘤（liú）坏（huài）死因子具有广泛的生物（wù）学活性（xìng），在人（rén）体细胞（bāo）的调（diào）节、免疫、炎症反应等过程中起重要作用。在盘源性腰痛患者的（de）椎间盘里同样存（cún）在肿瘤坏死（sǐ）因（yīn）子的表达，而有学者研究表（biǎo）明，肿瘤坏死因子是引起神（shén）经源（yuán）性疼痛的（de）关（guān）键因子。肿瘤坏（huài）死因子作用于（yú）轴突后可以（yǐ）导致（zhì）感（gǎn）觉（jiào）神（shén）经（jīng）轴突（tū）的低水平异位（wèi）传导（dǎo），并且（qiě）可以兴奋后角神经元，这很有（yǒu）可能是（shì）引起（qǐ）疼痛的原因。磷（lín）脂酶A2是一种内源性炎症（zhèng）介（jiè）质，它具有强（qiáng）烈的刺（cì）激性，可以刺激（jī）硬（yìng）膜和神经根（gēn），引起（qǐ）神（shén）经根炎，产生疼（téng）痛。1990年，Saal等率（lǜ）先发现了（le）突出（chū）的椎间盘组织中含有高水平的磷脂（zhī）酶（méi）A2，并提（tí）出磷脂酶A2在突出的椎间盘组织（zhī）中可以启（qǐ）动（dòng）炎症反（fǎn）应。目前认为，在外力作用下椎间盘（pán）变性，纤维环会逐渐变薄并最（zuì）终破裂（liè），含（hán）有（yǒu）磷脂酶A2的（de）髓核（hé）液体（tǐ）就会漏出到（dào）椎（zhuī）间盘周围的（de）组（zǔ）织，从而产生（shēng）腰痛。

神经营（yíng）养素家（jiā）族中的神经（jīng）生长因子（NGF）也（yě）在盘源性腰痛的发生发（fā）展中起（qǐ）着不可或缺的作用。正（zhèng）常椎间盘结构中没有（yǒu）发现（xiàn）神经生长因子及其（qí）受体的表达，而在病变的椎间盘中有着较高的（de）水平。一方面，NGF可以促进神经轴（zhóu）突生长，从而加重神经浸润现象，导致（zhì）病（bìng）情进一步发展；另一方方（fāng）面，NGF可（kě）以诱导P物质的释放而引起疼痛（tòng），可以与（yǔ）伤害（hài）性感受器酪（lào）氨酸激酶受体A受体作（zuò）用或通过上调神经元中的（de）痛温（wēn）觉（jiào）受体，导致伤害性感受痛觉过敏，可以结合肥（féi）大（dà）细胞，促进释放5-羟色（sè）胺、组胺（àn），产生痛觉过（guò）敏。

此外，还有各种炎症因子，通（tōng）过引起椎间（jiān）盘内微环境改（gǎi）变（biàn），以直接刺激或者（zhě）降低神经（jīng）疼痛（tòng）阈值的方式，导致盘源性疼痛的发生（shēng）。

小结与展（zhǎn）望

椎间盘源性（xìng）腰痛（tòng）可（kě）由压力（lì）变化、神经因素以（yǐ）及炎症介质产生。这（zhè）些因（yīn）素可（kě）以单（dān）独作（zuò）用，也可同时存在相互作用，如腰椎退行性（xìng）改（gǎi）变后腰椎异常（cháng）活动（dòng）可以刺激窦椎（zhuī）神经引起疼痛，也同时将（jiāng）椎（zhuī）间（jiān）盘内的炎症介质泵入相邻（lín）椎体，刺激神经引发疼痛。对盘源性腰痛机制的（de）深入研究，可帮（bāng）助临床工（gōng）作者，针对不同的因素，采取（qǔ）相应手段，有效缓解腰痛症状，提高患者生活质（zhì）量。